SELAMAT DATANG DI BLOG ASUHAN KEPERAWATAN SEMOGA BERMANFAATKADEK WAHYU ADI PUTRAASUHAN KEPERAWATAN GRATIS

Sunday 4 November 2012

ASKEP LUKA BAKAR



LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

B. ETIOLOGI
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau radiasi elektromagnitik.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.

2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. PATOFISOLOGI
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.

2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

4. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
o   Luka bakar karena api
o   Luka bakar karena air panas
o   Luka bakar karena bahan kimia
o   Laka bakar karena listrik
o   Luka bakar karena radiasi
o   Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).


2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
-  Derajat II dangkal (superficial)
o   Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
o   Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
o   Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
- Derajat II dalam (deep)
o   Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
o   Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
o   Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
  • Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
  • Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
  • Tidak dijumpai bulae.
  • Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
  • Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
  • Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
  • Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
a. Luka bakar mayor
-         Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
-         Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
-         Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
-         Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
-         Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b. Luka bakar moderat
-         Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
-         Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
-         Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah :
-         Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
-         Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
-         Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
-         Luka tidak sirkumfer.
-         Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.





Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
1. Rule of nine
-         a Kepala dan leher : 9%
-         a Dada depan dan belakang : 18%
-         a Abdomen depan dan belakang : 18%
-         a Tangan kanan dan kiri : 18%
-         a Paha kanan dan kiri : 18%
-         a Kaki kanan dan kiri : 18%
-         a Genital : 1%

2. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:

E. KOMPLIKASI LANJUT LUKA BAKAR
-         q Hypertropi jaringan.
-         q Kontraktur.

F. PENATALAKSANAAN
1. Penanggulangan terhadap shock
2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan
  1. Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
  2. 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.
-   ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
-   ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
  1. 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
  2. Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
3. Mengatasi gangguan pernafasan
4. Mengataasi infeksi
5. Eksisi eskhar dan skin graft.
6. Pemberian nutrisi
7. Rahabilitasi
8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diagnosa medis
2. pemeriksaan dignostik
-         laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
-         Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
-         EKG
-         CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.




 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Diagnosa Keperawatan 1:
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tujuan :
Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
- SP O2 > 95
Intervensi :
  • kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
  • monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
  • monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
  • Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
  • kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
  • kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 3:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
Tujuan :
Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
- BP 100-140/60 –90 mmHg
- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
- Ht 37-43 %
- Turgor elastis
- Mucosa lembab
- Akral hangat
- Rasa haus tidak ada
Intervensi :
·        Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
·        Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
·        Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
·        Monitor vital sign
·        Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

Diagnosa Keperawatan 4 :
Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
Tujuan :
Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
- Skala 1-2
- Expresi wajah tenang
- Nadi 60-100 x/mnt
- Klien tidak gelisah
Intervensi :
·        Kaji rasa nyeri
·        Atur posisi tidur senyaman mungkin
·        Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
·        Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
·        Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
·        Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
·        Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

Diagnosa Keperawatan 5:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
Tujuan :
Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria Hasil:
- Intake kalori 1600 -2000 kkal
- Intake protein +- 40 gr /hari
- Makanan yang disajikan habis dimakan
Intervensi :
·        kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
·        lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
·        pertahankan keseimbangan intake dan output
·        jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
·        Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
·        Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan 6:
Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan :
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
- Suhu 36 – 37 C
- BP 100-140/60 –90 mmHg
- Leukosit 5000 -10.000.ul
- Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
Intervensi :
·        Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
·        Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
·        Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
·        Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
·        Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
·        Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
·        Monitor vital sign
·        Petahankan personal hygiene

Diagnosa Keperawatan 7:
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
Tujuan :
Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
- OS mampu melakukan ROM aktif
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
- Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
·        Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
·        Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
·        Beri support mental
·        Kolaborasi dengan tim fisioterapi
·        untuk program latihan selanjutnya


Diagnosa Keperawatan 8:
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan :
Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang
- Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
Intervensi :
·        Kaji sejauh mana rasa/takut klien
·        Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
·        Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
·        Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi
·        Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat

Diagnosa Keperawatan 9:
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan :
Gangguan body image
Kriteria Hasil:
- Daerah luka bakar dalam perbaikan
- OS dapat menerima kondisinya
- OS tenang
Intervensi :
·        Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka bakar
·        Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
·        Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik
·        Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

Diagnosa Keperawatan 10:
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

Tujuan :
Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang
- Klien mengerti tentang kondisinya
Intervensi :
·        Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan
·        Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal
·        Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat
·        Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

ASKEP KANKER OTAK



KANKER OTAK

PENDAHULUAN
Kanker otak atau tumor otak merupakan sebuah lesi yang terletak pada intracranial dan menepati ruang di dalam tengkorak. Tumor-tumor ini selalu bertumbuh sebagai sebuah massa yang berbentuk bola tetapi juga dapat tumbuh menyebar masuk kedalam jaringan.
Tumor otak ini dapat terjadi pada semua kelompok rasial dan prevalensi yang sama. Insiden tertinggi pada tumor otak terjadi pada decade kelima, enam dan ketujuh dengan tinggi insidens terjadi pada pria. Terpajan zat kimia tertentu yang meliputi akrionitril, tinta, pelarut dan minyak pelumas mungkin meningkatkan resiko, tetapi ini belum dapat dipastikan. Kemungkinan ini juga ada pengaruh genetic, yaitu keluarga dengan penyakit Von Hippel-Lindau, sclerosis tuberculosis dan neofibromatosis mempunyai peningkatan insiden terjadinya tumor otak.

Tumor-tumor otak dapat diklasifikasikan dalam beberapa kelompok besar yaitu :
·        Tumor yang muncul dari pembungkus otak, seperti meningioma dura
·        Tumor yang berkembang di dalam atau di atas saraf kranial seperti neuroma akustik.
·        Tumor yang berasal di dalam jaringan otak seperti jenis glioma.
Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh lainnya.
Pertimbangan klinis yang relevan terdiri dari lokasi dan karakter histologik tumor. Tumor mungkin jinak atau maligna. Namun bila tumor jinak di dalam daerah vital, tumor ini mempunyai efek yang sama seriusnya dengan tumor maligna.
Tumor otak menyebabkan ganguan neurologist progresif. Ganguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor ganguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial.
Ganguan terjadi apabila terdapat penekanan pada aringan otak dan infiltrasi atau infasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor bertambahnya massa dalam tengkorak otak, terbentuky edema disekitar tumor dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Kenaikan tekanan intrakranial yang tidak diobati menyebabkan herniasi unkus da serebelum. Perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial yang cepat adalah bradikardi progresip, hipertensi sistemik dan gangguan pernafasan.

MANIFESTASI KLINIK
Tumor otak menyebabkan manifestasi klinik terbesar diebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial serta tanda dan gejala lokal sebagai akibat dari tumor yang menganggu bagian spesifik dari otak. Gejala yang umumnya timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial adalah sakit kepala, muntah dan papiledena.

Nyeri kepala.
Barangkali nyeri kepala merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita otak. Nyeri dapat digambarkan bersifat dalam, terus menerus, tumpul, dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat pada waktu pagi hari dan menjadi lebih berat oleh aktivitas yang biasanya dapat meningkatkan tekanan intracranial seperti membungkuk, batuk, atau mengejan sewaktu buang air besar (bab). Nyeri kepala yang dihubungkan dengan tumor otak disebabkan oleh traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intracranial. Struktur ini termasuk arteri, vena, sinus-sinus vena dan saraf otak.

Muntah
Muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pada pusat muntah pada medulla oblongata akibat terjadinya peningkatan TIK. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat proyektil.

Papiledema
Papiledema disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla saraf optikus. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi, hal ini mengisyaratkan peningkatan TIK. Menyertai papiledema dapat terjadi ggn penglihatan, termasuk pembesaran bintik mata dan amaurosis fugaks (saat dimana penglihatan berkurang)

Gejala terlokalisasi
Tanda dan gejala lain dari tumor otak cenderung mempunyai nilai lokasi dimana tumor tersebut yang dapat mengganggu fungsi dari bagian-bagian tersebut.
Tumor korteks motorik; menyebabkan gerakan seperti kejang pada satu sisi tubuh yang disebut kejang jaksonian.
Tumor lobus oksipital; menimbulkan manifestasi visual , hilangnya pandangan pada setengah lapangan pandang pada sisi yang berlawanan dengan tumor dan halusinasi penglihatan.
Tumor serebelum; menyebabkan pusing, ataksia atau gaya berjalan yang sempoyongan dengan cenderung jatuh kesisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan nistagmus biasanya menunjukkan gerakan horizontal.
Tumor lobus frontal; sering menyebabkan ggn kepribadian, perubahan status emosional serta tingkah laku dan disintegrasi perilaku mental. Pasien sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri serta menggunakan bahasa cabul.
Tumor sudut serebelopontin; biasanya diawali pada saraf akustik dan memberi rangkaian gejala yang timbul dengan semua karakteristik gejala pada tumor otak yaitu :
Tinitus dan kelihatan vertigo, serta diikuti perkembangan saraf-saraf yang mengarah terjadinya tuli (ggn fungsi saraf cranial VIII)
Berikutnya kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah (berhubungan dgn saraf cranial V)
Selanjutnya terjadi kelemahan atau paralysis (keterlibatan saraf cranial VII)
Akhirnya karena pembesaran tumor yang menekan serebelum, mungkin ada abnormalitas pada fungsi motorik.
Tumor intracranial dapat mengakibatkan ggn kepribadian, konfusi ggn fungsi bicara dan gangguan gaya berjalan terutama pada pasien lansia. Tipe tumor yang paling sering adalah meningioma, glioblastoma, dan metastase serebral dari bagian lain
Beberapa tumor tidak selalu mudah ditemukan, karena tumor-tumor tersebut berada pada daerah tersembunyi dari otak (daerah ang fungsinya tidak dapat ditentukan dgn pasti). Perkembangan dan gejala menentukan apakah tumor tsb berkembang atau menyebar.

EVALUASI DIAGNOSTIK
Untuk membantu menenyukan lokasi tumor yang tepat, sebuah deretan pengujian dilakukan. CT-Scan memberikan info spesifik menyangkut jumlah, ukuran, dan kepadatan jejas tumor, serta meluasnya edema serebral sekunder. MRI membantu mendiagnosis tumor potak. Ini dilakukan untuk mendeteksi jejas tumor yang kecil, alat ini juga membantu mendeteksi jejas yang kecil dan tumor-tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis. Biopsy stereotaktik bantuan computer (3 dimensi) dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis. Angiografi serebral memberikan gambaran tentang pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral. EKG dapat mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang. Penelitian pada cairan serebrospinal (CHF) dapat dilakukan untuk mendeteksi sel-sel ganas, karena tumor-tumor pada system saraf pusat mampu menggusur selsel kedalam cairan serebrospinal.

PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan berfokus pada :
·              Bagaimana pasien berfungsi, bergerak dan berjalan
·              Beradaptasi terhadap kelemahan
·              Melihat kehilangan kemampuan bicara dan adanya kejang
·              Riwayat gizi : Kaji asupan diit, intoleransi terhadap makanan serta makanan yg disukai
·              Pengukuran antropometrik untuk mengkaji hilangnya lemak subkutan dan massa tubuh kering (tanpa lemak)
·              Pengukuran biokimia (albumin, transferin, jumlah limfosit total, nilai kreatinin dan tes urine) untuk mengkaji keadaan malnutrisi dan ggn imunitas sel serta keseimbangan elektrolit.
·              Kakeksia (keadaan lemah dan kurus) yang ditandai dengan anoreksia, nyeri, penurunan BB, ggn metabolisme, kelemahan otot, malabsorbsi dan diare.
·              Kaji gejala-gejala yang menyebabkan stress pada pasien
·              Kaji dampak penyakit pasien terhadap keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas b/d diagnosis, prognosisi yang buruk, kemoterapi dan kemungkinan efek sampingnya.
Tujuan : klien mengatakan cemas menurun hingga tkt yg dpt diatasi
Intervensi :
·        Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
Rasional: mencegah cemas
·        Lakukan tindakan yang membuat nyaman
Rasional: meningkatkan relaksasi
·        Dengarkan dengan penuh perhatian terhadap ekspresi perasaan dan kekuatiran klien
Rasional: menciptakan suasana saling percaya
·        Berikan info nyata ttg penyakit, pengobatan dan prognosis
Rasional: pengetahuan ttg apa yg diharapkan dapat menurunkan cemas

2. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan pengobatannya
Tujuan : klien mempunyai pengetahuan yg tepat ttg proses penyakit dan
menggambarkan program penyakit
Intervensi :
·        Kaji tingkat pengetahuan klien saat ini ttg kanker yg dideritanya
Rasional: data akan memberikan dasar untuk penyuluhan
·        Gambarkan proses penyakit sesuai kebutuhan
Rasional: membantu klien dalam memahami proses penyakit
·        Berikan info ttg terapi dan pilihan pengobatan serta keuntungan dari setiap pilihan
Rasional: membantu klien dalam mmbuat keputusan pengobatan

3. Risti terhadap cidera b/d kejang
Tujuan : kejang teratasi tanpa adanya trauma fisik
Intervensi :
·        Arahkan gerakan anggota tubuh dan kepala
Rasional: mencegah trauma
·        Longgarkan pakaian klien
Rasional: mencegah kerusakan atau abrasi pada kulit
·        Pertahankan jalan napas
Rasional: mencegah obstruksi jalan napas
·        Tetap berada bersama klien selama serangan kejang
Rasional: memberi kenyamanan dan perasaan aman bagi klien
·        Kolaborasi obat-obat anti konvulsan
Rasional: meningkatkan control terhadap kejang

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual, muntah, dan anoreksia
Tujuan :
Intervensi :
·        Kai masukan makanan serta makanan yang disediakan
Raional: memberi info harian untuk perencanaan
·        Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional: mencegah mual dan muntah
·        Anjurkan klien untuk mencoba makanan yang berbeda jika ada perubahan pada pengecapan
Rasional: kemoterapi dapat menyebabkan perubahan pada pengecapan

5. Intoleran aktivitas b/d kelemahan
Tujuan : klien mempertahankan tingkat aktivitas optimal dan memaksimalkan
energi dengan istirahat
Intervensi :
·        Kaji pola istirahat/adanya keletihan pada klien
Rasional: menentukan data dasar untuk membantu pasien dgn keletihan
·        Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan adanya keterbatasan
Rasional: membantu klien dalam koping dengan keletihan
·        Anjurkan klien untuk merencanakan periode istirahat sesuai kebutuhan sepanjang hari
Rasional: meningkatkan istirahat yang adekuat
·        Anjurkan latihan ringan
Rasional: dapat meningkatkan pola istirahat

6. Risti infeksi b/d imunosupresi
Tujuan : penurunan potensial thd infeksi
Intervensi :
·        Pantau TTV
Rasional: demam dapat mengidentifikasi adanya inf
·        Kaji kemungkinan adanya kerusakan kulit dan membran mukosa
Rasional: kulit dan membran mukosa memberi jalan pertama thd masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh
·        Kolaborasi antibiotic, antijamur dan antimicrobial ssi kebutuhan
Rasional: mencegah dan menangani sumber-sumber infeksi


7. gangguan citra tubuh b/d alopesia (efek samping kemoterapi)
Tujuan : klien mengungkapkan pengertian thd efek kemoterapi dan mendiskusikan tindakan-tindakan untuk meminimalkan dampaknya terhadap gaya hidup.
Intervensi :
·        Kaji dampak alopesia terhadap gaya hidup klien
Rasional: memberikan info untuk menformulasikan asuhan
·        Anjurkan klien untuk mencukur rambutnya
Rasional: meminimalkan syok terhadap alopesia
·        Identifikasi tindakan untuk meminimalkan dampak alopesia seperti pemakaian wig atau topi dan sebagainya
Rasional: meningkatkan control diri terhadap kehilangan
·        Dorong klien untuk menggunakan rambut palsu sebelum rambut aslinya tumbuh kembali
Rasional: meningkatkan kepercayaan diri klien dalam berhubungan dgn lingkungan sosial.