ASKEP EMPIEMA

BAB I

EMPIEMA

A.    PENGERTIAN

Empiema merupakan salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan dan berat. Empiemajuga di artikan,akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin). ). Ketika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen. Empiema biasanya merupakan komplikasi dari infeksi paru (pneumonia) atau kantong kantong pus yang terlokalisasi (abses) dalam paru. Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrinberupa batuk, nyeri dada karena pleuritis, dan kelemahan. Empiema juga dapat terjadi akibat dari keadaan keadaan seperti septikemia, sepsis, tromboflebitis, pneumotoraks spontan

ANATOMI DAN FISIOLOGI PLEURA

Paru kanan normalnya terdiri dari tiga lobus (atas, tengah, dan bawah) dan merupakan 55% bagian paru. Paru kiri normalnya terdiri dari dua lobus (atas dan bawah). Pada lobus atas paru kiri pada bagian bawahnya terdapat lingula yang merupakan analog dari lobus tengah paru kanan. Paru mengalami perkembangan yang hebat, saat lahir, bayi memiliki 25 juta alveoli ; jumlah ini bertambah menjadi 300 juta setelah dewasa. Pertumbuhan paling sering terjadi saat usia 8 tahun. Pertumbuhan tercepat pada usia 3 – 4 tahun. Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan

Volume cairan pleura selalu konstan, dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik sebesar 9 mmHg , diproduksi oleh pleura parietalis, serta tekanan koloid osmotik sebesar 10 mmHg yang selanjutnya akan diabsorbsi oleh pleura viseralis. Penyebab akumulasi cairan pleura adalah sebagai berikut :

1.      Menurunnya tekanan koloid osmotik (hipolbuminemia)

2.      Meningkatnya permeabilitas kapiler (radang, neoplasma)

3.      Meningkatnya tekanan hidrostatik (gagal jantung)

4.      Meningkatnya tekanan negatif intrapleura (atelektasis)

B.     PENYEBAB

1.      Stapilococcus

Staphylococcus adalah kelompok dari bakteri-bakteri, secara akrab dikenal  sebagai Staph, yang dapat menyebabkan banyak penyakit-penyakit sebagai akibat dari infeksi beragam jaringan-jaringan tubuh. Bakteri-bakteri Staph dapat menyebabkan penyakit tidak hanya secara langsung oleh infeksi (seperti pada kulit), namun juga secara tidak langsung dengan menghasilkan racun-racun yang bertanggung jawab untuk keracunan makanan dan toxic shock syndrome. Penyakit yang berhubungan dengan Staph dapat mencakup dari ringan dan tidak memerlukan perawatan sampa berat/parah dan berpotensi fatal.

2.      Pnemococcus

Pneumococcus adalah salah satu jenis bakteri yang dapat menyebabkan infeksi serius seperti radang paru-paru (pneumonia), ,meningitis (radang selaput otak) dan infeksi darah (sepsis).

Sebenarnya ada sekitar 90 jenis kuman pneumokokus, tetapi hanya sedikit yang bisa menyebabkan penyakit gawat. Bentuk kumannya bulat-bulat dan memiliki bungkus atau kapsul. Bungkus inilah yang menentukan apakah si kuman akan berbahaya atau tidak.

C.    PATOGENESIS.

Ada tiga stadium empiema toraks pada anak yaitu :

1. Stadium 1 disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada hari-hari pertama saat efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit. Cairan yang dihasilkan mengandung elemen seluler yang kebanyakan terdiri atas netrofil. Stadium ini terjadi selama 24-72 jam dan kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura mengalir bebas dan dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah dan enzim laktat dehidrogenase (LDH) yang rendah serta glukosa dan pH yang normal, drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat perbaikan.
2. Stadium 2 disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional yang dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan dan kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri, dan debris selular. Akumulasi protein dan fibrin disertai pembentukan membran fibrin, yang membentuk bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa menjadi rendah sedangkan LDH meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7-10 hari dan sering membutuhkan penanganan yang lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube.
3. Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan kulit fibrinosa pada membran pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura dan membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi fibroblas. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan fibrotoraks. Stadium ini biasanya terjadi selama 2 – 4 minggu setelah gejala awal.

D.    MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis empiema hampir sama dengan penderita pneumonia bakteria, gejalanya antara lain adalah panas akut, nyeri dada (pleuritic chest pain), batuk, sesak, dan dapa juga sianosis. Inflamasi pada ruang pleura dapat menyebabkan nyeri abdomen dan muntah. Gejala dapat terlihat tidak jelas dan panas mungkin tidak dialami penderita dengan sistem imun yang tertekan.
Gejala dan Tanda Empiema :

·      Batuk Pekak Pada Perkusi Dada

·      Dispneu Menurunnya Suara Pernapasan

·      Demam Pleural Rub (pada fase awal

·      Ortopneu Menurunnya vokal fremitus

·      Nyeri Dada Menyempitnya ruangan interkosta

·      Nyeri Abdomen Daerah mediastinal bergeser pada sisi yang sehat
Muntah.

E.     PEMERIKSAAN FISIK

Kualitas suara pernafasan yang dapat ditemukan adalah suara pernapasan bronkial, normalnya didengar di trakea, yang pada auskultasi inspirasi dan ekspirasi jelas terlihat. Suara pernafasan perifer lainnya yang dapat terdengar adalah suara pernapasan vesikular, yakni rasio inspirasi yang terdengar lebih panjang dari ekspirasi. Suara pernapasan bronkial yang terdengar pada paru perifer diperkirakan terjadi konsolidasi atau adanya efusi pleura. Menurunnya suara pernafasan saat usaha bernapas merupakan alasan yang cukup untuk mencurigai adanya atelektasis, konsolidasi lobaris (pneumonia) atau efusi pleura.

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Empiema merupakan perkembangan penyakit atau stadium dari efusi parapneumonia. Drainase sulit dilakukan karena cairan yang bersifat kental dan adanya lokulasi fibrin dalam ruang pleura. Meskipun beberapa penelitian menemukan adanya cara efektif mendapatkan keparahan penyakit, memperkirakan prognosis dan merencanakan penanganan anak yang menderita empiema dengan ultrasonik, terdapat ketidaksesuaian pada hasil penelitian tersebut, karena setelah pemberian urokinase intrapleura secara acak pada anak dengan empiema, ternyata hasil ultrasonik masih tidak berpengaruh. Selain itu ultrasonik kurang spesifik dalam membedakan daerah kistik yang padat pada ruang pleura dan menentukan apakah cairan pleura sudah terinfeksi atau belum. Walaupun gambaran ultrasund anak dengan empiema biasanya ekogenik homogen, efusi hemoragik dan kilotoraks juga memiliki gambaran yang sama. Ekogenitas cairan pleura disebabkan karena elemen-elemen sel seperti eritrosit, sel-sel radang, droplet-droplet lemak atau gelembung udara, dan uultrasonik tidak dapat membedakan elemen-elemen tersebut.

Metode diagnosis empiema :

·        Foto dada posisi frontal, lateral, dan dekubitus

·        Kultur darah

·        Computed tomography/USG

·        Apusan nasofaringeal/ sampel sputum

·        Hitung arah lengkap dengan diferensiasi (tidak spesifik namun bisa mencari penyebab infeksi atau diskrasia darah)

·        Torakosenstesis jika etiologi efusi tidak diketahui atau tidak dapat ditentukan dari proses infeksi yang telah dicurigai sebelumnya

·        Pemeriksaan cairan pleura

·        Hitung sel darah dan diferensiasi

·        Protein, laktat dehidrogenase (LDH), glucosa, dan pH

·        Kultur bakteri aerob dan anaerob, mikobakteri, fungi, mikoplasma, dan bila ada indikasi disertai dengan pemeriksaan viral patogen.

G.    PENANGANAN

Penanganan tergantung dari penyebab efusi dan bertujuan untuk mengurangi penumpukan cairan. Untuk efusi yang sedikit, khususnya jika jenisnya adalah transudat, tidak diperlukan drainase. Untuk efusi yang banyak, diperlukan drainase dengan chest tube, khususnya jika cairannya purulen ( empiema ). Pada kasus yang lain, cairan sering terjadi pengentalan dan terlokalisasi sehingga membuat proses drainase menjadi sulit. Untuk itu, chest tube dipasang sedini mungkin setelah dipastikan adanya empiema dari torakosentesis. Pada kasus empiema dan efusi parapneumonia dimana drainase dipersulit dengan pengumpulan cairan yang terlokulasi maka video-assisted thoracoscopic surgical débridement dapat membantu menurunkan morbiditas dan lamanya rawat inap di rumah sakit. Banyak kasus efusi parapneumonia dapat ditangani secara konservatif dengan pemberian antibiotika intravena. Anak sehat yang menderita empiema masih dapat berespons dengan pemberian antibiotika selama 3 – 4 minggu dan drainase dengan chest tube. Pada kebanyakan kasus, proses penyembuhan dapat dipercepat dengan dilakukan debridemen torakoskopi pada ruang pleura yang terkena infeksi dan terdapat lapisan fibrin sehingga dapat mencegah penyebaran menyeluruh pada banyak kasus. Jika penyebabnya sudah berhasil ditangani maka akan berprognosis baik. Bila seorang anak dengan pneumonia tidak berespons dengan pemberian antibiotika dalam beberapa hari maka dapat dilakukan radiografi dada posisi dekubitus atau CT scan untuk membantu penegakan diagnosis.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EMPIEMA

1.      PENGKAJIAN  

Dasar data pengkajian :

a.      Aktivitas / istirahat.
Gejala ; keletihan, kelemahan, malaise, ketidakmampuan melakukan ADL karena sulit bernapas, ketidakmampuan untuk tidur, dispneu pada saat istirahat.

b.      Sirkulasi ; pembengkakan pada ekstremitas bawah.

c.        Integritas ego; peningkatan factor resiko, perubahan pola hidup.

d.      Makanan/cairan ; mual muntah nafsu makan menurun .

e.       Higiene ; penurunan kemampuan melakukan ADL.

f.        Pernafasan ; nafas pendek batuk menetap dengan produksi sputum, riwayat pneumoni berulang , episode batuk hilang timbul.

g.      Keamanan. ; riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat / factor lingkungan.

h.      Seksualitas. ; penurunan libido.

i.        Interaksi social ; hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, penyakit lama.
Prioritas Keperawatan.

1.      Mempertahankan patensi jalan nafas

2.      Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas.

3.      Meningkatkan masukan nutrisi

4.      Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi

5.      Memberikan informasi tentang proses penyakit / prognosis dan program pengobatan.

2.      Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan empiema adalah sebagai berikut:

a. Pola aktivitas/istirahat
Data : keletihan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernapas, ketidakmampuan untuk tidur.
Tanda : keletihan, gelisah, insomnia, lemah.
b. Sirkulasi
Data : tampak lemah, jantung berdebar-debar.
Tanda : peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung, pucat.
c. Pola hygiene
Data : penurunan kemampuan/peningkatan aktivitas sehari-hari.
Tanda : kebersihan buruk, bau badan.
d. Pola nutrisi
Data : mual, muntah, nafsu makan buruk, penurunan berat badan.
Tanda : turgor kulit buruk, edema, berkeringat.
e. Rasa nyaman
Data : nyeri, sesak.
Tanda : gelisah, meringis.
f. Keadaan fisik
Data : badan terasa panas, pusing.
Tanda : suhu, nadi, nafas, dan tekanan darah meningkat, hipertermia.

3.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.    Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchus spsame, peningkatan produksi secret, kelemahan.

b.    Diagnosa keperawatan : Pertukaran gas, kerusakan berhubungan dengan gangguan suplai oksigen , kerusakan alveoli

c.     Diagnosa keperawatan : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispneu, kelemahan, anoreksia, mual muntah.

d.    Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi

e.     Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakitnya

4. INTERVENSI

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchus spsame, peningkatan produksi secret, kelemahan.
Kriteria hasil :
1.  Pertahankan jalan nafasa paten dengan bunyi nafas bersih
2.  Menunjukkan perilaku batuk efektif dan mengeluarkan secret
Intervensi :

a.      Auskultasi bunyi nafas catat adanya bunyi nafas, kaji dan pantau suara pernafasan
Rasional :
Untuk mengetahui adanya obstruksi jalan nafas, tachipneu merupakan derajat yan ditemukan adanya proses infeksi akut.

b.      Catat adanya atau derajat dispneu, gelisah ,ansietas dan distress pernafasan
Rasional :
Disfungsi pernafasan merupakan tahap proses kronis yang yang dapat menimbulkan infeksi atau reaksi alergi.

c.       Kaji pasien untuk posisi yang nyaman , misalnya peninggian kepala tempat tidur.
Rasional :
Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.

d.      Bantu latihan nafas abdomen atau bibir.
Rasional :
Memberikan pasien berbagao cara untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara.

e.       Observasi karakteristik batuk
Rasional :
Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif khususnya bila pasien lansia, sakit akut, atau kelemahan.

f. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml per hari sesuai toleransi jantung.
Rasional :
Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret , mempermudah pengeluaran

g.      Memberikan obata sesaui indikasi
Rasional :
Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal, menurunkan spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa.

2.      Diagnosa keperawatan : Pertukaran gas, kerusakan berhubungan dengan gangguan suplai oksigen , kerusakan alveoli .
Kriteria hasil :
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat,berpartisipasi dalam program pengobatan.
Intervensi :

a.      Kaji frekwensi,kedalaman pernapasan
Rasional :
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya penyakit

b.      Tinggikan kepala tempat tidur
Rasional ;
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi tinggi dan latihan napas untuk menurunkan kolap jalan napas.

c.        Auskultasi bunyi nafas catat area penurunan aliran udara ,bunyi tambahan
Rasional :
Bunyi nafas redup karena penurunan aliran udara ,mengi ; indikasi spasme bronchus / tertahannya sekret, Krekels basah menyebar menujukkan cairan pada dekompensasi jantung.

d.      Palpasi primitus.
Rasional :
Penurunan getarn fibrasi diduga adanya pengumpulan cairan atau udara terjebak

e.       Awasi tanda vital dan irama jantung.
Rasional.
Tachikardia ,disritmia, perubahan tekanan darah dapat menujukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

3.      Diagnosa keperawatan : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispneu, kelemahan, anoreksia, mual muntah.
Kriteria hasil :
Menunjukkan peningkatan berat badan mempertahankan berat badan
Intervensi :

a.      Kaji kebiasaan diit ,catat derajat kesulitan makan
Rasional :
Pasien distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispneu, produksi sputum.

b.      Sajikan makan, sedikit tapi sering

Rasional :

Untuk memenuhi agar tetap terjaga.

c.       Hidangkan makan dengan hangat

d.       Auskultasi bunyi usus .
Rasional :
Penurunan atau hipoaktif bising usus menunjukkan motilitas gaster dan kostipasi yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, pilihan makanan buruk, penurunan aktivitas dan hipoksemia.

e.       Hindari makan yang mengandung gas.dan minuman karbonat
Rasional :
Dapat menghasilakan distensi abdomen yang menganggu nafas abdomen dan gerakan diagframa yang dapat meningkatan dispnea.

f. Hindari makan yang sangat panas dan dingin
Rasional :
Suhu ekstrim dapat mencetuskan / meningkatkan spasme batuk

g.      Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional :
Berguna untuk menetukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.

h.      Kolaborasi dengan ahli gizi / nutrisi.
Rasional :
Metode makan dan kebutuhan dengan upaya kalori didasarkan pada kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien /penggunaan energi

4.      Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi
Kriteria hasil :
1.  Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
2.  Menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.
Intervensi :

a.      Awasi suhu
Rasional :
Demam dapat terjadi karena infeksi dan atau dehidrasi.

b.      Observasi warna ,bau sputum.
Rasional :
Sekret berbau, kuning atau kehijauan menujukkan adanya infeksi paru.

c.       Dorong kesimbangan antara aktivitas dan istirahat.
Rasional :
Menurunkan konsumsi / kebutuhan kesimbangan oksigen dan memperbaiki pertahan pasien terhadapa infeksi, peningkatan penyembuhan .

d.      Diskusi masukan nutrisi adekuat.
Rasional :
Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi.

e.       Kolaborasi pemeriksaan sputum.
Rasional :
Dilakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan terhadap anti microbial

5.      Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakitnya.
Kriteria hasil :
Nyatakan atau pemahaman kondisi atau proses penyakit.
Intervensi :

a.      Jelaskan proses penyakit individu.
Rasional :
Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan

b.      Berikan latihan atau batuk efektif
Rasional :
Pernafasan bibir dan nafas abdomen / diagframatik menguatkan otot pernafasan, membantu meminimalkan kolaps jalan nafas.

c.       Kaji efek bahaya merokok dan nasehatkan untuk menghentikan rokok.
Rasional :
Penghentian merokok dapat menghambat kemajuan PPOM

d.      Diskusi pentingnya mengikuti perawatan medik ( Foto Thoraks dan kultur sputum )
Rasional :
Pengawasan proses penyakit untuk membuata program therapy .

e.       Kaji kebutuhan / dosis oksigen untuk pasien
Rasional :
Menurunkan resiko kesalahan penggunaan oksigen dan komplikasi lanjut.