Share it

SELAMAT DATANG DI BLOG ASUHAN KEPERAWATAN SEMOGA BERMANFAATKADEK WAHYU ADI PUTRAASUHAN KEPERAWATAN GRATIS

Tuesday, 16 October 2012

ASKEP STROKE


ASKEP STROKE

 

  1. DEFINISI
Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh darah intrakanial. Brenda Walters Holloway
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono)
Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges)
Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik deficit. (Igrativicius, 1995)

  1. ETIOLOGI
a. Trombosis
bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher: Arteriosklerosis serebral.
b. Embolisme serebral
bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain: endokarditis, penyakit jantung reumatik, infeksi polmonal.
c. Iskemia
penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada arteri.
d. Hemoragi Serebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak

A.FAKTOR PREDISPOSISI YANG DAPAT DIMODIFIKASI

  1. Tekanan darah tinggi
  2. Diabetes melitus
  3. Merokok
  4. Penyakit arteri carotis dan perifer
  5. Atrial fibrilatipn
  6. Penyakit jantung
  7. Transient ischemia attack (TIA)
  8. Hiperkolesterolemia
  9. Obesitas dan kurang aktifitas
  10. Penggunaan alkohol
  11. Penggunaan obat – obat terlarang
B.FAKTOR RESIKO PADA STROKE
1. Tidak dapat dirubah (Non Reversible)
o   Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
o   Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
o   Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke

2. Dapat dirubah (Reversible)
o   Hipertensi
o   Penyakit jantung
o   Kolesterol Tinggi
o   Obesitas
o   Diabetes Melitus
o   Polistemia
o   Stress Emosional
3. Kebiasaan Hidup
o   Merokok,
o   Peminum alkohol,
o   Obat-obatan terlarang.
o   Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolesterol.
MANIFESTASI KLINIS
  • Kelumpuhan wajah, anggota badan yang timbul mendadak
  • Gangguan hemisensorik
  • Perubahan mendadak setatus mental
  • Afasia
  • Gangguan penglihatan
  • Ataksia
  • Fertigo, mual dan muntah, nyeri kepala

KLASIFIKASI STROKE
  1. Stroke non hemoregik
Gejala
Ø  Timbulnya defisit neurologi mendadak
Ø  Terjadi pada waktu istirahat atau bangun tidur
Ø  Kesadaran biasanya tidak menurun kecuali bila embolus cukup besar
Ø  Biasanya terjadi pada usis > 50 tahun


  1. Stroke hemoregik
Ø  Pendarahan intaserebral (PIS)
Gejala:
  • gejala prodomal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karna hipertensi
  • serangan sering kali disiang hari, waktu kerja, emosi, marah
  • sifat nyeri kepala hebat  sekali
  • mual muntah sering terjadi pada permulaan serangan
  • hemifaresis/ hemiplegi bisa terjadi sejak terjadi serangan
  • kesadaran biasanya menurun
Ø  pendarahan subaraknoid (PSA)
Gejala
  • prodromal, nyeri kepala hebat dan akut
  • kesadaran sering terganggu dan berpariasi
  • ada tanda/ gejala rangsanggan maningal

PENATALAKSANAAN
Stroke iskemik/ stroke non hemoragik
Pase akut ( hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
  1. Sasaran terapi   : menyelamatkan neuron
  2. Respirasi          : jalan nafas bersih dan longar
  3. Jantung : harus berfungsi baik
  4. Pantau tekanan darah
  5. Kadar gula yang tinggi pada fase akut tidak diturunkan secara derastis
  6. Gawat / coma   : pantau balans cairan, elektrolit dan basa darah
  7. Obat – obatan  :
Ø  Anti edema otak
§  Gliserol 10%, perinfus, 1 gr/ kg B/ hari dalam 6 jam
§  Kortikosteroid        : dexametason

Ø  Anti agregasi terombotik ASA (asam asetil salisilat) seperti: asfirin, asfilet dll dengan dosis 80-300 mg/hari
Ø  Antikoagulasi, misalnya heparin
Ø  Lain – lain   : trombosilin

KOMPLIKASI
            Klasifikasi stroke meliputi hifoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area cedera.
*      Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
*      Aliran darah serebral
Bergantug pada tekanan darah, curah jantug, dan integritas pembuluh darah serebral.



*      Embolisme serebral
Dapat terjadi setelah miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal atau katup jantung prostetik.embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah selebral.




ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE


I.PENGKAJIAN        
 
A. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN           
1. Keluhan Utama:    
    Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri .
2. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST):   
         Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15.30 ) sehabis nonton TV tiba – tiba klien bicaranya menjadi pelo, kemudian jam 18.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur, di wc klien tidak dapat berdiri, kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf.   

3. Penggunaan Obat Sekarang:       
 Infus RL 20 tetes/menit.          
 Nicholin 3 x 100 mg   
 Mertigo 3 x 1 
4. Riwayat Penyakit Dahulu 
       Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular, keturunan dan penyakit lainnya.           
Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau puskesmas.
      Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa anak-anak.   
5. Kebiasaan :           
     Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah     dilakukan pasien. 
    Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah.     
6. Riwayat Penyakit Keluarga:        
    Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri pasien.
7. Riwayat Sosial      
    Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang membesuk.

B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan, tahu, tempe, telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih. Makanan pantangan : daging, ikan asin.     
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.          

2. Saat Sakit  
        Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis minuman air putih. Nafsu makan normal, tidak ada disfagia.        
Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi palsu (protesa)      .
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap       .
Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal)
3. Pemeriksaan Fisik:           
    a. Pemeriksaan tanda vital    
       Tinggi Badan : 158 cm       .
       Berat Badan : 47 kg           .
    b. Kulit        
       Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36oC. turgor baik, kembali kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan adanya edema, lesi maupun memar. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan     
    c. Rambut dan kulit Kepala  
Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.
    d. Mulut      
Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah, mucosa tampak kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara walaupun pelo. Gigi sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak memakai gigi palsu.
     e. Abdomen           
Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba         
     f. Temuan laboratorium       
          Darah : Hb : 11,9 gr%    .
          Leukosit : 11.200/mm3   .
          LED : 40 mm/jam I, 68 mm/jam II          .
          hitung jenis : Bas : 0, Eos : 0, Seg : 80, Limfo : 19, Mono : 0        .
         Kimia darah         :
         Gula darah puasa: 92 mg/dl          .
         Cholesterol : 150 mg/dl    .
         SGOT : 27 mg/dl .
         SGPT : 31mg/dl   .
         Tryseligerida : 86 mg/dl   
         Urea : 29 mg/dl    .
         Urea nitrogen : 13 mg/dl   .
         Creatinin : 0,7 mg/dl         .
        Asam urat : 4,0 mg/dl       
CT SCAN       :
Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut           .


C. POLA ELIMINASI           
1. Feses         
Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah tidak ditemukan. 
a. Abdomen    
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak ditemukan/teraba adanya distensi       .
b. Rektum       
Tidak ditemukan adanya lesi     .
2. Urine          
Frekuensi BAK 3-4 x/hari, klien tidak menggunakan alat bantu, masalah tidak ada.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Ginjal           
Ginjal tidak teraba, nyeri ketuk tidak ada.         
b. Blas  t
Tidak teraba adanya distensi     .
4. Laboratorium        
Urinalisa :
- Warna : kuning jernih 
- Kejernihan : jernih     
- Urobilin : Normal      
- Leokosit : 0-2 /lbp    
- Eritrocyt : 1-2 /lbp     
- Epithel : +     

D. POLA AKTIVITAS – LATIHAN  
Kemampuan perawatan diri      :
    0 = Mandiri  .
    1 = Alat Bantu          .
    2 = Dibantu oleh orang lain  
    3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.                                     
    4 = Tergantung secara total.
           
1. Pemeriksaan Fisik:           
    a. Pernafasan/Sirkulasi       :
Tekanan darah : 120/80 mmHg .
Nadi : 80 x/menit          .
Respirasi : 22 x/menit    .
Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas normal (vesikuler). Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun ronkhi basah   .
   b. Muskuloskeletal: 
Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.
Tonus otot         
 lesi LMN.êHipotonik pada ekstrmitas sinitra

E. POLA KOGNITIF-KONSEPTUA L
1. Pendengaran         
     Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter.           
2. Penglihatan
    Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan menggerakan alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba. Pada pupil isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata  .
3. Status Mental       
    Kesadaran : compos mentis, dengan GCS: 4,5,6       .
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria. vertigo kadang – kadang.   
4. Pemeriksaan Nervus I s.d XII     
- Nervus I (N. Olfactorius):      
   Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Pada kedua hidung.
- Nervus II (N. Optikus)          
   Pasien dapat mengenai keluarga.       
- Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):          
   Pupil berbentuk isokor, reguler, tidak ada ptosis, tidak ditemukan edema, pupil        mengecil dan kembali jika terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak mata.
- Nervus V (N. Trigeminus):    
   Sensibilitas wajah baik, pasien dapat merasakan rabaan.        
- Nervus VII (N. Fasialis):       
    Pasien dapat mebedakan nyeri , rabaan, kontraksi masester lemah, reflek rahang ada    tapi lmbat terdapat penurunan sudut mulut       .
- Nervus VIII (N. Akustikus):  
    Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya.         
- Nervus IX (N. Glossofaringeus):        
    Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring.  
- Nervus X (N.Vagus):
    Ovula berada di tengah.       
- Nervus XI (N. Asesorius):     
    Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).
- Nervus XII (N. Hipoglosus):
    Tidak ada atrofi, tidak ada fasikulasi, posisi lidah mengarah ke kiri.
           
F. POLA TIDUR-ISTIRAHAT           
1. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam.      
    Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam).        
    Tidur malam : Pukul: 22.00-05.00 (± 7 jam).
    Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.        
2. Pemeriksaan Fisik    
Kesadaran umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar mata tidak ditemukan. 

 ANALISA DATA     
1. DS:
- Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.
- Klien mengatakan kadang
- Kadang pusing dan vertigo.   
DO:
- Pasien mengalami hemiparese sinistra.
- Kekuatan lengan dan tungkai menurun.          
- Kekuatan lengan dan tungkai kiri       
- Penurunan dalam rasa dan reflex         .
- LED 40 mm/jam I, 60 mm/jam II.      
- Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan       .
- Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya thrombosis      .
- Gangguan perfusi jaringan serebral.    

2. DS:
 - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
 - Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan        .

DO:
- Kekuatan lengan dan tungkai klien     
- Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.   
- Aktifitas klien di bantu oleh isterinya    .
- Sensasi dan refleks menurun   .
- Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese      
- Kerusakan mobilitas fisik.

3. DS :
 - Klien mengatakan ia susah bicara       .
DO:
 - Bicara klien terdengar pelo    .
- Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan.        Kerusakan komonikasi verbal 

4. DS :
- Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah    .
- Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.     
- Klien tampak lemah    .

DO:
- Motorik dan refleks klien menurun dari normal            .
-Aktifitas klien terbatas. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas. Resiko cedera        


II.DIAGNOSA KEPERAWATAN  
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap   adanya trombosis d/d        
- Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.
- Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo.         
- Pasien mengalami hemiparese sinistra.
- Kekuatan lengan dan tungkai menurun.          
- Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).           
- Penurunan dalam rasa dan refleks.     
- LED 40 mm/jam I, 60 mm/jam II.      
- Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.     
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese d/d :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.       
- Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).         
- Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.   
- Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.  
- Sensasi dan refleks menurun. 
3. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap        kelemahan d/d :
- Klien mengatakan ia susah bicara.      
- Bicara klien terdengar pelo.   
- Posisi lidah agak ke kiri         
4. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas d/d :    
- Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.  
- Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.     
- Klien tampak lemah.  
- Motorik dan refleks klien menurun dari normal.          
- Aktifitas klien terbatas. 13-06-2002

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN           
DX. 1  
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi motorik, kognitif, motorik, sensorik dan kestabilan tanda vital.         
1. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan            .
2. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang          normal.
3. Pantau tanda – tanda vital.   
4. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis.        
5. Pertahankan keadaan tirah baring      .
6. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.       
7. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.        
8. Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi.          
9. Hindari fleksi dan rotasi leher.          
DX. II
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau terkompensasi.      
1. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur.
2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam.        
3. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif. 
4. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya.
5. tinggikan tangan dan kepala. 
6. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk. 
7.Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema dan tanda ynag lainnya.
8. Inspeksi daerah kulit yang menonjol.
9. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy.

III
Komonikasi verbal dapat kembali normal.        
1. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara.      
2. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik.    
3. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana.   
4. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang.  

IV
Mencegah terjadinya cedera fisik.        
1. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti :       
- Orientasikan klien dengan lingkungan.
- Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang.          
- Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area. 
- Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.      

2. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi.          
3. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion.         
4. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.
- Kaji ketepatan penggunaan alat.        
- Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.
- Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.         



No comments:

Post a Comment