ASKEP HIPERTIROIDISME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN “HIPERTIROIDISME”

         

                                                                                

A.     Definisi

Hipertiroid adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi hormon tiroid yang berlebihan. (Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708)

Terdapat dua tipe hipertiroidisme yaitu penyakit graves dan goiter nodular toksik. (Price A, Sylvia, 1995 hal 1074)

Hipertiroid adalah respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.Bentuk yang umum dari masalah ini adalah penyakit graves,sedangkan bentuk yang lain adalah toksik adenoma , tumor kelenjar hipofisis yang menimbulkan sekresi TSH meningkat,tiroditis subkutan dan berbagai bentuk kenker tiroid.

Hypertiroid adalah suatu kelompok sindrom yang disebabkan karena
adanya peninggian atau peningkatan hormon tiroksin yang tidak terlihat/ bebas dalam darah

Merupakan suatu respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik karena hormon yang berlebihan (Tirotoksikosis).

B. Etiologi

Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves,suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormone yang berlebihan

Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah

1.      Toksisitas pada strauma multinudular

2.      Adenoma folikular fungsional ,atau karsinoma(jarang)

3.      Adema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)

Tomor sel benih,missal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional)

Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato)yang keduanya dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal
Manisfestasi klinis

Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat. Keluhan yang sering timbul antara lain adalah :

           a.        Kecemasan,ansietas,insomnia,dan tremor halus

          b.        Penurunan berat badan walaupun nafsu makan baik

           c.        Intoleransi panas dan banyak keringat

          d.         Papitasi,takikardi,aritmia jantung,dan gagal jantung,yang dapat terjadi akibat efek tiroksin pada sel-sel miokardium

           e.         Amenorea dan infertilitas

            f.         Kelemahan otot,terutama pada lingkar anggota gerak ( miopati proksimal)

           g.         Osteoporosis disertai nyeri tulang

           h.         Konsumsi Yodium Berlebihan

Kelenjar tiroid memakai yodium untuk membuat hormon tiroid, bila konsumsi yodium berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid. Kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroidiodarone (cordarone), suatu obat yang digunakan untuk gangguan irama jantung, juga mengandung banyak yodium dan bisa menimbulkan gangguan tiroid

(Price A, Sylvia, 1995, hal 1074 dan Dongoes E, Marilynn , 2000 hal 708)

C. Patofisiologi

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal.

Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot  ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

D. Manifestasi klinis

           a.      Apatis

          b.      Mudah lelah

           c.      Kelemahan otot

          d.      Mual

           e.      Muntah

            f.      Gemetaran

           g.      Kulit lembab

           h.      Berat badan turun

             i.      Takikardi

            j.      Mata melotot, kedipan mata berkurang

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 1319 dan Price A, Sylvia, 1995, hal 1076)

E. Gejala
1) Goiter Pembesaran kelenjar tiroid.
2) Hypertiroidisme yang akan menimbulkan:
a) Cepat lelah.
b) Gemetar.
c) Tak tahan panas.
d) Berkeringat banyak.
e) Kulit lembab, kemerahan, halus.
f) Nafsu makan meningkat.
g) Diare.
h) Palpitasi – takikardia.
i) TD meningkat.
j) Inspirasi rate meningkat.
3) Optalmopati
a) Eksoptalmus (Proptosis).
Disebabkan jaringan orbita dan otot mata diinfiltrasi oleh
limpoit.
b) Pandangan melotot.
c) Gerakan kelopak mata lebih lambat dari bola mata.
d. Pembagian Grave’s disease
1) Penyakit Grave’s Classic
Yaitu struma/goiter dengan hypertiroidisme dan optalmiopati.
2) Penyakit Grave’s Opthalmopati.
Yaitu pasien mempunyai kelainan mata (opthalmiopathi) akan
tetapi hormon T3 dan T4 dalam batas normal (entyroidisme).
3) Penyakit Grave’s Neonatal.
Dijumpai pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan Grave’s tapi
jarang terjadi.E. Pemeriksaan Penunjang

Tes ambilan RAI: meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiriditis

T3 dan T4 serum : meningkat

a.       T3 dan T4 bebas serum : meningkat

b.      TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH ( tiroid releasing hormon)
Tiroglobulin : meningkat

Stimulasi tiroid 131 : dikatakan hipertiroid jika TRH daritidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH Ambilan tiroid 131 : meningkat
Ikatan protein sodium : meningkat Gula darah : meningkat ( kerusakan adrenal)
Kortisol plasma : turun ( menurunnya pengeluaran oleh adrenal) Pemerksaan fungsi hepar : abnormal

Elektrolit : hponatremi akibat respon adrenal atau efe delusi terapi cairan, hipokalemia akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI Kateklamin serum : menurun kreatinin urin : meningkat EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 711)

F. Penatalaksanaan

1.       Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti propiltiourasil atau metimazol yang diberikan paling sedikit selama satu tahun. Obat – obat ini menghambat sintesis dan pelepasan tiroksin.

2.       Pembedahan tiroideksomi sub total sesudah terapi propiltiourasil prabedah

3.      Pengobatan dengan yodium radioaktif (Price A, Sylvia, 1995, hal 1076)

G. Komplikasi

Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106⁰F), dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian.

Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid.

Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Pengkajian

                   a.      Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

Insomnia, sensitivitas meningkat

Otot lemah, gangguan koordinasi

Kelelahan berat

Data obyektif:

Atrofi otot

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

Palpitas

Nyeri dada

Data obyektif

Disritmia (fibrilasi atrium), irama galop, murmur Peningkatan tekanan darah, takikardi saat istirahat Sirkulasi kolaps

3. Integritas ego

Data Subyektif:

Mengalami stress yang berat baik emosional maupun fisik

Data obyektif:

Emosi labil (euforia sampai delirium), depresi

4. Eliminasi

Data Subyektif:

Urin dalam jumlah banyak

Perubahan dalam feses : diare

5. Makan/ minum

  Data Subyektif:

Kehilangan BB yang mendadak Nafsu makan meningkat, makan banyak, makan sering, kehausan. Mual muntah

Data obyektif:

Pembesaran tiroid, goiter

Edema non pitting terutama daerah pretibial

6. Sensori neural

Data obyektif:

Bicara cepat dan parau

Ganggguan status mental dan perilaku seperti bingung, disorentai, gelisah, peka rangsang, delirium, sikosis, stupor,koma

Tremor halus pada tanan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak-sentak
Hiperaktif reflekstenon dalam (RTD)

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Nyeri orbital, fotofobia

8. Respirasi

Tanda:
Frekuensi pernapasan meningkat, takipnea Dispnea

9. Keamanan
 Data subyektif:

- Tidak toleransi terhadap panas, keringat berlebihan

- Alergi terhadapiodium 9 mungkin digunakan pada pemeriksaan)
Data obyektif:

Suhu meningkat diatas 37,4 C, diaforesis

Kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus

Eksoptalmus: retraksi, iritas pada kinjungtiva dan berair. Pruritus, lesi eritema ( sering terjadi pada pretibial yang menjadi sangat parah

10.    Seksualitas

Data obyektif;

Penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten

Penyuluhan/ pembelajaran

Subjektif Data :

Riwayat keluarga yang mengalami masalah tiroid
Riwayat hipotiroidis, terapi hormontiroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagian

Riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia, gangguan jantung trauma, pemeriksaan rontgen dengan zat kontras (DoengesE, Marilynn,2000 hal 708 -709)

>> Pemeriksaan diagnostik
Tes ambilan RAI: Meningkat pd penyakit graves & toksik goiter noduler,mnurun pd tiroiditis
T4 dan T3 serum: meningkat
T4 dan T3 bebas serum:meningkat
TSH: tertekan dan tidak bereson pd TRH
Tiroglobulin: meningkat
Stimulasi TRH : dikatakan tiroid jk TRH dr tidak ada sampai meningkan setelah pemberian TRH
Ambilan tiroid131:meningkat
ikatan protei iodiun : meningkat
gula darah:meningkat (sehubungan dengan kerusakan andrenal)
kortisol plasma: turun (menurunnya pengeluaran pada andrenal)
pemeriksaan fungsi heper : abnormal
elektrolit: hiponatrenia mungkin sebagai akibat dari respon andrenal atau efek dilusi dalam tera cairan pengganti.hipoklemia terjadi dengan sendiranya pada kehilangan melalui gastrointestinal
dan diuresis
katekolamin serum: menurun
kreatinin urine: meningkat
EKG: fibrilasi atrium,waktu sistolik memendek,kardio megali

2. Diagnosa Keperawatan

1.      Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol,hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

Mempertahankan curah jantung yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan TTV stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik,tidak ada disritmia

Intervensi  :
Independen
Pantau TTV. Perhatikan besarnya tekanan nadi

Periksa /teliti kemungkinan nyeri dada yang dikeluhkan pasien
Kaji nadi/denyut jantung saat pasien tidur

Auskultasi suara jantung, perhatikan adanya bunyi jantung tambahan, adanyairamagallop dan murmur sistolik

Pantau EKG, catat atau perhatikan kecepatan atu irama jantung dan adanya disritmia
Observasi tanda dan gejala kehausan yang hebat, mukosa membran kering, nadilemah, pengisian kaapiler lambat, penurunan produksi urin dan hipotensi
Catat adnya riwayat asma/bronkokontriksi, kehamilan,sinus bradikardi/blok jantung yang berlanjut menjadi gagal jantung

Kolaborasi
Berikan cairan melalui IV sesuai indikasi

Berikan obat sesuai dengan indkasi:

Penyekat beta seperti: propanolol (inderal0, atenolol (tenormin), nadolol (corgard)
Hormon tirid antagonis seperti propiltirourasil (PTU), metimazol (tapazole)
Natriun iodida (lugol) atau saturasi kalium iodida

RAI (131 InaL atau 125 InaL)

Kortikosteroid
Digoksin
Furosemid
Asetaminofen
Relaksan otot

Pantau hasil pemeriksaan lab : kalium serum, kalsium serum,kultur sputum

- Lakukan pemantauan EKG secara teratur

- Berikan oksigen sesuai indikasi

- Siapkan untuk pembedahan

2.      Kelelahan b.d hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan energi,peka rangsang dari saraf sehubungan dengan gangguan kimia tubuh

Dibuktikan oleh :

Mengungkapkan sangat kurang kekurangan energi untuk mempertahankan utinitas umum, penurunan penampilan

Labilias/pekarangsang emsional, gugup, tegang

Perilaku gelisah

Kerusakan kemampuan untuk konsentrasi

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

Menungkapkan secara verbal tentang peningkatan energi

Menunjukkkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktivits

Intervensi

Independen
Pantau TTV sebelum dan sesudah aktivitas

Catat perkembangan takipnea, dispnea, pucat dan sianosis

Ciptakan lingkungan yang tenang, ruangan yang dingin, turunkan stimulasi sensori, warna-warna yang sejuk dan situasi yang tenang

Sarankan pasien untuk mengurangi aktivitas dan meningkatkan istirahat ditempat tidur jika memungkinkan

Berikan tindakan yang membuat pasien nyaman seperti masage/sentuhan, bedak yang sejuk

Memberikan aktivits pengganti yang nyaman seperti membaca, mendengarkan radio

Hindari membicarakan topik yang menjengkelkan atau yang mengancam pasien. Diskusikan cara untuk berspon terhadap perasaan tersebut

Diskusikan dengan orang dekat tentang keadaan kelelahan dan emosi yang tidak stabil

Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi sseperti sedatif : fenobarbital (luminal)

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d peningkatanmetaboisme ( peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penururunan BB)

Tujuan pasien / criteria evaluasi

Menunjukkkan BB yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda-tanda malnutrisi

Intervensi
Independen
Auskultasi bising usus

Catat dan laporkan adanyaanoreksia, kelemahan umum/nyei,nyeri abdomen, munculnya mual-muntah

Pantau masukan makanan setiap hari. Dan timbang bb setipa hari serta laporkan adanya penurunan BB

Dorong pasien untuk makandan meningkatkan jumlah makan dan juga makanan kecil dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna
Hindari pemberian makananyang dapat meningkatkan peristaltik usus (eh, kopi dan makanan berserat lainnya ) dan cairan yang menyebabkan diare
Bicara dengan nada normal

Kolaborasi :

Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidart dan vitamin erikan obat dengan indikasi:

a. glukosa,vit B kompleks

b. Insulin (dengan dosis kecil)

4.      Kerusaka integritas jaringan mata b.d perubahan mekanisme perlindungan dari mata

Tujuan / criteria hasil :

Dapat mempertahakan kelembaban membran mukosa mata, terbebas dari ulkus

Mampu mengidentifikasi tindakan untuk memberkanperlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi

Intervensi

Independen

o   Observasi edema peiorbital, gangguan penutupan kelopakmata. Lapang pandang penglihatan yang sempit, air ata yang berlebihan. Catat adanya fotofobia, rasa adanya benda diluar mata dan nyeri pada mata

o   Evaluasi ketajaman mata, laporkan adanya pandangan yang kabur atau pandangan ganda( diplopia)

o   njurkan pasien menggunakan kaca mata gelap ketika bangaundan tutup dengan peneutup mata selamatidur sesuai kebutuhan

o   Bagian kepala tempat tidur ditinggikan dan batasi pemasukan garam jika ada indikasi

o   Berikan kesempatan pasian untuk mendiskusokan perasaaan tentang perubahanganbaran atau betuk tubuh untuk meningkatkan gambanran tubuh

o   Instruksikan agar pasien melatih otot mata ekstraokular jika memungkinkan

Kolaborasi

berikan obat sesuai indikasi

a. obat tetes mata metilselulosa

b. ACTH, prednison

c. Obat antitiroid

d. Diuretik

Siapkan pembedahan

5.      Cemas b.d faktor fisiologis, status hipermetabolik (stimulasi SSP), efek pseudokatekolamin dari hormon tiroid

Ditandai dengan :

Peningkatan perasaan kuatir, gemetar, hilang konrol, panik, perubahan kognitif, distosi rangsanglingkungan

Gerakan ekstra, gelisah, tremor

Kriteria hasil:

Tampak rileks

Melapokan ansietasberkurang sampai tingkat dapt dilatasi
Mampu mengidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan perasaannya
Intervensi:
Mandiri

Observasi tingkah laku pasien yang menunjukkan tingkat ansietas
Pantau respon fisik, papitsi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasidan insomnia

Tinggal bersama pasien, mempertahankan sikap yang teang. Mngakui atau menjawab kekuatiran dan mengijinkan perilaku pasien yang umum

Jelaskan prosedur, lingkungan sekelilmn atau suara yang mungkindidengar oleh pasien

Bicara yang singkat dengan kata yang sederhana
Kurangi stimulasidari luar. Tempatkan pada ruangan yang tenang, berikan kelembutan, kurangi lampu yang terang, kurangi jumlah orang yang berkunjuang

Diskusikan dengan pasien aau orang yang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi psikotik

Tekankan harapan bahwa pengendalian emosi itu harus tetap diberikan sesuai denagan perkembangan terapi obat

Kolaborasi;
Berikan obat antiansietas

Rujukpada sistem penyokong sesuai dengan kebutuhan seperti konseling, ahli agama dan pelayanan sosial

6.      Perubahan prossespikir b.d perubahan fisiologis, peningkatan stimulasi SSP/mempercepat aktivitas mental

Kriteria hasil:

Mempertahankan orientasi realita umumya
Mengenali perubahan dalam berpikir/perilaku dan faktor penyebab

Intervensi:

Kaji proses pikir pasienseperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat, waktu atauorang

Catat adanya perubahan tingkahlaku

Hadirkan pada realita secara terusmenerus dansecara gamblang tanpa melawan pikiran yang tidak logis

Memberikan tindakan yang aman seperti bantalan pada enghalang tempat tidur, pengikatan yang lembutsupervisi yang ketat

Anjurkan keluarga atau orang dekat lainnnya untuk mengunjungi paisen. Memberikan dukungan dengan kebutuhan

Kolaborasi
Pemberian sedatif ssesuai indikasi

7.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

Ditandai dengan:

Pertanyaan, meminta informasi

Kriteria evaluasi:

Pasien mengerti tentang proses penyakit dan pengobatannya
Mengidentifikasi hubungan antara tanda dan gejalapada prosses penyakit dan hubungan gejala dengan faktor penyebabnya

Intervensi;

Berikan informasi yang tepat dengan keadaan individu

Berikan informasi tanda dan gejala dari hipertiroid

Diskusikan mengenai terapi obat termasuk ketaatan terhadap pengobatan dan tujuan terapi

Tinjau kebutuhan diiit makanan dan tinjau ulang mengenai nutrisi . Mdnghindari kopi, makanan pengawet dan makanan pewarna

Kolaborasi:

Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

Vitamin A,D,E dan B6

Rujuk ahli diit

Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
(Doenges E, Marilynn, 2000 hal 710-719)

EVALUASI

Curah jantung adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh yang dengan TTV stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian ditandai kapiler normal, status mental baik, tidak ada disritmia. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam melakukan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 3, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

Price A, Sylvia dan Wilson M, Lorraine, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, Jakarta, EGC,1995

Hudak & Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekaatan Holistik, Edisi 6, Volume II, Jakarta, EGC,1996

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jilid 3, Jakarta, EGC ,2002

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000