ASKEP LIMFOMA NON HODGKIN (LNH)

Asuhan Keperawatan Klien Dengan Limfoma Non Hodgkin (LNH)

A.  BATASAN

Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening

B.   KLASIFIKASI

1.       Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel – sel Reed Stern berg dan/ atau sel hodgkin

2.       Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non hodgkin

C.   ETIOLOGI

Etiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan – bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan,  radiasi dan sebagainya

D.   PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS

Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan

Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan.

E.   DIAGNOSTIK

Pemeriksaan minimal :

Ø  Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringhat malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali

Ø  Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal ginjal, LDH.

Pemeriksaan Ideal

Ø  Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone – scan, CT – scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi

      Penentuan tingkat/stadium penyakit (staging)

      Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E)

      Ada 2 macam stage :       Clinical stage dan Pathological stage

F.   DIAGNOSA BANDING

1.       Limfadenitis Tuberculosa : Histopatologi, kultur, gejala klinik

2.       Karsinoma metastatik  ada tumor primernya, jenis PA adalah karsinoma]

3.       Leukemia, mononukleus Infeksiosa : gambaran hematologik

G.  PENATALAKSANAAN LIMFOMA HODGKIN

1.  Therapy Medik

Ø  Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B)

Ø   Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, yherapi medik adalah therapy utama

Ø  untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran

Ø  obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittend dengan siklofosfamid

Dosis :

-          Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap hari atau

-          1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu

Ø  Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison (COP)

Dosis :

C    : Cyclofosfamid           1000 mg/m ² iv hari I

O   : Oncovin                     1,4 mg/m ² iv hari I

P    : Prednison                  100 mg/m ² po hari 1 – 5

Diulangi selang 3 minggu

Ø  Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP)

        

2.  Therapy Radiasi dan bedah

Ø  Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan

Ø  Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B)

LYMFOMA NON HODGKIN

1. Therapy Medik

Ø  Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)

Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)

¨       Tanpa keluhan : tidak perlu therapy

¨       Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m ² iv selang 3 – 4 minggu.

Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas

Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)

¨       Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama

¨       Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran

Minimal : seperti therapy LH

Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :

C     : Cyclofosfamide                  800 mg/m ² iv hari I

H     : hydroxo – epirubicin          50 mg/ m ² iv hari I

O    : Oncovin                             1,4 mg/ m ² iv hari I

P     : Prednison                           60 mg/m ² po hari ke 1 – 5

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu

Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)

¨       Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant

¨       Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama

Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)

Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B

2.    Therapy radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui tim onkology ( di RS type A dan B)

H.     KOMPLIKASI

Ø  Tranfusi leukemik

Ø  Superior vena cava syndrom

Ø  Ileus

KRITERIA DIAGNOSIS LNH

Ø  Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain

Ø  Riwayat demam yang tidak jelas

Ø  Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan

Ø  Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai

Ø  Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LN
     Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working Formulation

LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING)

Ø  Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi :

¨       Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED

¨       Gula darah

¨       Fungsi hati termasuk y – GT, albumin, dan LDH

¨       Fungsi ginjal

¨       Imunoglobulin

Ø  Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai

Ø  Aspirasi dan biopsi sunsum tulang

Ø  Ct – Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases  ke bagian intra abdominal

Ø  Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar media stinum, b/p CT scan thoraks

Ø  Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy

Ø  Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan  atau bone survey untuk melihat keterlibatan tulang

Ø  Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing )

Ø  Catat performance status

Ø  Stadium berdasarkan Aun Amor

Ø  Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada

THERAPY

Pilihan Pengobatan

Ø  Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik

Ø  Kemo therapy  : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin dan prednison)

Ø  Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja

Ø  Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma

Ø  Stadium I : kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy

Ø  Stadim II – IV : Kemotherapy parenteral kombinasi, radio therapy berperan untuk tujuan paliasi

Ø  Derajat kegansan tinggi (DKT)
     DKT limfoblastik (LNH – Limfoblastik)

Ø  Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA)

Ø  Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :

1.       Setelah siklus kemotherapy keempat

2.       Setelah siklusn pengobatan lengkap

PENYULIT

Ø  Akibat langsung penyakitnya :
             a. Penekanan  terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf
             b. Mudah terjadi infeksi, bisa total

Ø  Akibat efek samping pengobatan

a. Aplasi sunsum tulang

b. Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin

c.  Gagal ginjal akibat sisplatinum

d. Kluenitis akibat obat vinkristin

e. dll

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
    Kebutuhan Dasar

AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala :	Kelelahan, kelemahan atau malaise umum Kehilangan produktifitasdan penurunan toleransi latihan Kebutuhan tidaur dan istirahat lebih bantak
Tanda  :	Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan

SIRKULASI

Gejala	Palpitasi, angina/nyeri dada
Tanda	Takikardia, disritmia. Sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah kejadian  yang jarang) Ikterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu dan pembesaran nodus limfa(mungkin tanda lanjut) Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.

INTEGRITAS EGO

Gejala

Faktor stress, misalnya sekolah, pekerjaan, keluarga Takut/ansietas sehubungan dengandiagnosis dan kemungkinan takut mati Takut sehubungan dengan tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi) Masalah finansial : biaya rumah sakit, pengobatan mahal, takut kehilangan pekerjaan sehubungan dengan kehilangan waktu kerja. Status  hubungan : takut dan ansietas sehubungan menjadi orang yang tergantung pada keluarga.

Tanda

Berbagai perilaku, misalnya marah, menarik diri, pasif

ELIMINASI

Gejala	Perubahan karakteristik urine dan atau feses. Riwayat Obstruksi usus, contoh intususepsi, atau sindrom malabsorbsi (infiltrasi dari nodus limfa retroperitoneal)
Tanda	Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali) Nyeri tekan pada kudran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splenomegali) Penurunan haluaran urine urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretal/ gagal ginjal).  Disfungsi usus dan kandung kemih (kompresi batang spinal terjadi lebih lanjut)

MAKANAN/CAIRAN

Gejala	Anoreksia/kehilangna nafsu makan Disfagia (tekanan pada easofagus) Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.
Tanda	Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kanan (sekunder terhadap kompresi venakava superior oleh pembesaran nodus limfa) Ekstremitas : edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obtruksi vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-Hodgkin) Asites (obstruksi  vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intraabdominal)

NEUROSENSORI

gejala	Nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada brakial, lumbar, dan pada pleksus sakral Kelemahan otot, parestesia.
Tanda	Status mental : letargi, menarik diri, kurang minatumum terhadap sekitar. Paraplegia (kompresi batang spinaldari tubuh vetrebal, keterlibatan diskus pada kompresiegenerasi, atau kompresi suplai darah terhadap batng spinal)

NYERI/KENYAMANAN

Gejala	Nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena misalnya, pada sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral), nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus). Nyeri segera pada area yang terkena setelaah minum alkohol.
Tanda	Fokus pada diri sendiri, perilaku berhati-hati.

PERNAPASAN

Gejala	Dispnea pada kerja atau istirahat; nyeri dada.
Tanda	Dispnea, takikardia Batuk kering non-produktif Tanda distres pernapasan, contoh peningkatan frekwensi pernapasan dan kedaalaman penggunaan otot bantu, stridor, sianosis. Parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal).

KEAMANAN

Gejala

Riwayat sering/adanya infeksi (abnormalitasimunitas seluler pwencetus untuk infeksi virus herpes sistemik, TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial) Riwayat monokleus (resiko tinggi penyakit Hodgkin pada pasien yang titer tinggi virus Epstein-Barr). Riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster. Pola sabit adalah peningkatan suhu malam hari terakhir sampai beberapa minggu (demam pel Ebstein) diikuti oleh periode demam, keringat malam tanpa menggigil. Kemerahan/pruritus umum

Tanda

Demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 38oC tanpa  gejala infeksi. Nodus limfe simetris, tak nyeri,membengkak/membesar (nodus servikal paling umum terkena, lebih pada sisi kiri daripada kanan, kemudian nodus aksila dan mediastinal) Nodus dapat terasa kenyal dan keras, diskret dan dapat digerakkan. Pembesaran tosil Pruritus umum. Sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitiligo)

SEKSUALITAS

Gejala

Masalah tentang fertilitas/ kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi pengobatan mempengaruhi) Penurunan libido.

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala	Faktor resiko keluargaa (lebih tinggi insiden diantara keluarga pasien Hodgkin dari pada populasi umum) Pekerjaan terpajan pada herbisida (pekerja kayu/kimia)
Pertimbangan Rencana pemulangan	DRG menunjukkan rerata lama irawat 3,9 hari, dengan intervensi bedah 10,1 hari. Dapat memerlukan bantuan terapi medik/suplai, aktivitas perawatan diri dan ataupekerjaan rumah/transportasi, belanja.

Pemeriksaan Diagnostik

Penyakit ini ditahapkan sesuai dengan penampilan mikroskopik dari nodus limfe yang terkena dan luas serta beratnya gangguan. Pentahapan yang akurat paling penting pada pembagian program pengobatan dan prognosis selanjutnya.

Pemeriksaandarah dapat bervariasi dari secara lengkap normal sampai abnormalis. Pada tahap I sedikit pasien mengalami abnormalitas hasil pemeriksaan darah.

Hitung darah lengkap :

SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata.

Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut).

SDM dan Hb/Ht : menurun.

Eritrosit :

Peneriksaan SDM : dapat menunjukkan normositik ringan sampai sedang, anemia normokromik (hiperplenisme).

LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau penyakit malignansi. Berguna untuk mengawasi pasien pada perbaikan dan untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit.

Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat

Trombosit  : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang digantikan oleh limfoma dan oleh hipersplenisme) 

Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun, hasil negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut.

Besi serum dan TIBC : menurun.

Alkalin fosfatase serum : meningkat terlihat pasda eksaserbasi.

Kalsium serum : mungkin menigkat bila tulang terkena.

Asam urat serum : meningkat sehubungan dengan destruksi nukleoprotein dan keterlibatan hati dan ginjal.

BUN : mungkin meningkat bila ginjal terlibat. Kreatinin serum, bilirubin, ASL (SGOT), klirens kreatinin dan sebagainya mungkin dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan organ.

Hipergamaglobulinemia umum : hipogama globulinemia dapat terjadi pada penyakit lanjut.

Foto dada : dapat menunjukkan adenopati mediastinal atau hilus, infiltrat, nodulus atau efusi pleural

Foto torak, vertebra lumbar, ekstremitas proksimal, pelvis, atau area tulang nyeri tekan : menentukan area yang terkena dan membantu dalam pentahapan.

Tomografi paru secara keseluruhan atau skan CT dada : dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediatinum.

Skan CT abdomenial : mungkin dilakukan untuk mengesampingkan penyakit nodus pada abdomen dan pelvis dan pada organ yang tak terlihat pada pemeriksaan fisik.       

Ultrasound abdominal : mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.

Skan tulang : dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan tulang.

Skintigrafi Galliium-67 : berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodul, khususnya diatas diagfragma.

Biopsi sumsum tulang : menentukan keterlibatan sumsum tulang. Invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.

Biopsi nodus limfa : membuat diagnosa penyakit Hodgkin berdasarkan pada adanya sel Reed-Sternberg.

Mediastinoskopi : mungkin dilakukan untuk membuktikan keterlibatan  nodus mediastinal.

Laparatomi pentahapan : mungkin dilakukan untuk mengambil spesimen nodus retroperitoneal, kedua lobus hati dan atau pengangkatan limfa (Splenektomi adalah kontroversial karena ini dapat meningkatkan resiko infeksi dan kadang-kadang tidak biasa dilakukan kecuali pasien mengalami manifestasi klinis penyakit tahap IV. Laporoskopi kadang-kadang dilakukan sebagai pendekatan pilihan untuk mengambil spesimen.

2.       Rencana Keperawatan

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.       Memberikan dukungan fisik  dan psikologi selama tes diagnostik dan program pengobatan.

2.       Mencegah komplikasi

3.       Menghilangkan nyeri

4.       Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan

TUJUAN PEMULANGAN

1.       Komplikasi dicegah/menurun

2.       Menerima situasi  dengan nyata.

3.       Nyeri hilang/terkontrol

4.       Proses penyakit/prognosis, kemungkinan komplikasi dan program pengobatan di pahami.

Diagnosa Keperawatan	Pola Pernapasan/Bersihkan Jalan Napas, Tak Efektif Resiko Tinggi Terhadap
Faktor resiko meliputi	Obstruksi trakeobronkial, pembesaran nodus mediastinal dan atau edema jalan jalan napas (hodgkin dan non-hodgkin), sindromvena kava superior (non-hodgkin)
Kemungkinan dibuktikan oleh	(tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa aktual)
Hasil Yang Diharapkan/Kriteria Evaluasi Pasien Akan	Mempertahankan Pola Pernapasan Normal/Efektif Bebas Dispnea, Sianosis Atau Tanda Lain Distres Pernapasan

INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri
Kaji/awasi prekuensi pernapasan, kedalaman, irama. Perhatikan laporan  dispnea dan/atau penggunaan otot bantu pernapasan cuping hidung, gangguan pengembangan dada	Perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan/ pengaruh pernapasan yang membutuhkan upaya intervensi
Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman, biasanya dengan kepala tempt tidur yang tinggi atau duduk tegak kedepan (beban berat pada tangan) kaki digantung	Memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernapasan, dan menurunkan resiko aspirasi
Beri posisi dan bantu ubah posisi secara periodik	Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan memobilisasikaan sekresi
Anjurkan/bantu dengan tehnik napas dalam dan/atau pernapasan bibiratau pernapasan diagfragmatik abdomen bila diindikasikan	Membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan napas kecil, memberikan pasien beberapa kontrol terhadap pernapasan, membantu menurunkan ansietas
Awasi/evaluasi warna kulit, perhatikan pucat, terjadinya sianosis (khususnya pada dasar kulit, daun telinga,dan bibir)	Proliferasi SDP dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen darah, menimbulkan hipoksemia.
Kaji respon pernapasan terhadap aktivitas. Perhatikan keluhan dispnea/lapar udara meningkatkan kelelahan. Jadwalkaan periode istirahat antara aktivitas	Penurunan oksigen seluler menurunkan toleransi aktivitas. Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen dan mencegah kelelahandan dispnea
Identifikasi/dorong tehnik penghematan energi mis : periode istirahat sebelum dan setelah makan, gunakan mandi dengan kursi, duduk sebelum perawatan	Membantu menurunkan kelelahan dan dispnea dan menyimpan energi untuk regenerasi selulerdan fungsi pernapasan
Tingkatkan tirah baring dan berikan perawatan sesuai indikasi selama eksaserbasi akut/panjang	Memburuknya keterlibatan pernapasan/ hipoksia dapat mengindikasikan penghentian aktivitas untuk mencegah pengaruh pernapasan lebih serius
Dorong ekspresi perasaan, terima kenyataan situasi dan perasaan normal.	Ansietas meningkatkan kebutuhan oksigen dan hipoksemia mempotensialkan distres pernapasan/gejala jantung yang meningkatkan ansietas
Berikan lingkungan tenang	Meningkatkan relaksasi, penyimpanan energi dan menurunkan kebutuhan oksigen
Observasi distensi vena leher, sakit kepala, pusing, edema periorbital/fasial, dispnea,dan stridor	Pasien non-Hodgkin pada resiko sindrom vena kava superior dan obstruksi jalan napas, menunjukkan kedaruratan onkologis.
Kolaborasi
Berikan tambahan oksigen	Memaksimalkan ketersediaan untuk untuk kebutuhan sirkulasi, membantu menurunkan hipoksemia
Awasi pemeriksaan laboratorium, mis : GDA, oksimetri	Mengukur keadekuatan fungsi pernapasan dan keefektifan terapi
Bantu pengobatan pernaapasan/tambahan, mis : IPPB, spirometri insentif.	Meningkatkan aerasi maksimal pada semua segmen paru mencegah aetelektasis
Berikan analgesik dan tranquilizer sesuai indikasi	Menurunkan respon fisiologis terhadap nyeri/ansietas menurunkan kebutuhan oksigen dan membatasi pengaruh terhadap pernapasan.
Bantu intubasi dan ventilasi mekanik	Dapat diperlukan untuk dukungan fungsi pernapasan sampai edema jalan napaas teratasi.
Siapkan untuk terapi radiasi darurat bila diindikasikan	Pengobatan pilihan untuk sindrom vena kava superior

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

Tanggal : 14 Januari 2002; Pkl. 10.00 WIB

Ruang                   : Penyakit Interna Laki I

Identitas Klien

Nama	: Tn. M	Tanggal MRS	: 7 Januari 2002
Umur	: 65 tahun	No. Register	: 10112709
Jenis Kelamin	:pria	Diangnosa	: LNH
Suku/Bangsa	: Jawa/indonesia
Agama	:Islam
Pekerjaan	:Tani
Pendidikan	: tidak sekolah
Alamat	: Jaban Sidoarjo

Alasan Dirawat                  : teraba massa dan pembengkakan pada leher

Keluhan utama                 : Tidak mengetahui regimen terapi

Keluhan sebelumnya                     : Pembengkakan pada leher

Upaya yang telah dilakukan         : Melakukan pemeriksaan kesehatan ke RS Siti Hajar

Riwayat Keperawatan

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien menyangkal adanya penyakit Hipertensi, DM, Astma, Alergi, Tumor dalam angota keluarga sebelumnya. Klien pernah menderita penyakit demam/batuk pilek saja.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dan keluarga mengatakan bahwa ia tidak tahu kapan diperkenankan untuk pulang dan mengatakan tidak tahu apa yang diperlukan lagi di rumah sakit karena pembesaran di leher telah berkurang. Klien mengatakan belum mendapatkan penjelasan tentang penyakitnya. Klien hanya tahu bahwa ia perlu minum obat yang diberikan dan mampu menyebutkan saat dan jumlah obat yang harus diminumnya.  Dengan kondisinya saat ini klien menjadi sering bertanya dengan keluarga untuk memutuskan agar pulang saja wealaupun tidak bermaksud untuk pulang paksa. Pertanyaan tentang kapan saatnya pulang telah muncul sekitar 3 hari yang lalu setelah pembesaran pada leher berkurang.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarga menyangkal adanya penyakit Hipertensi, DM, Astma, Alergi, Tumor dalam angota keluarga sebelumnya. Penyakit yang penah diderita anggota keluarga adalah batuk pilek

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien dan keluarga tinggal di daerah kampung yang telah agak ramai karena dekat dengan kota Sidoarjo.

Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1.   Keadaan Umum

Klien tampak memliki kebugaran cukup, Composmenis, Orientasi dan komunikasi baik

2.   Tanda-tanda vital

TD   : 150/90 mmHg (lengan, berbaring), Nadi : 84 X/mnt (teratur, kuat),

 Suhu : 36,5^OC (axilar) Nafas : 16 X/mnt (normopnoe)

3.   Sistem Pernafasan

Hidung simetris, sesak tidak ditemukan, bentuk dada simeris, pergerakan dada simetris, retraksi dada (-), nyeri dada pada perabaan (-), perkusi suara dominan sonor dalam batas normal, auskultasi ditemukan suara nafas bronchovesikular dan vesikular; wheezing (-) ronchii (-). Cyanosis ujung ekstremitas tidak ditemukan.

4.   Sistem Kardiovaskuler

Nyei dada  (-), pusing (-) sakit kepala (-) palpitasi (-) clubing finger (-); Suara jantung normal (S₁ S₂) posisi suara katub jantung dalam batas normal. Ekstremitas tidak terdapat Oedema

5.   Sistem Persyarafan

GCS : 15; Kepala dan wajah tidak ditemukan tanda trauma, perubahan bentuk abnormal. Ketajaman Penglihatan baik; mampu melihat jari dengan jelas jarak 4 m. mampu mencium bau-bauan, mampu mendengar dan merespon pembicaraan  dalam suara percakapan tanpa gangguan

6.   Sistem Perkemihan

Klien kencing 4-5 X/hari, volume tidak diukur (sekitar 1000 cc/hari) warna kuning dan jernih, keluhan saat miksi : tidak ditemukan.

7.   Sistem Pencernaan

Mukosa mulut lembab, gigi tanggal pada sebagian gigi, kemampuan mengunyah baik, tidak ditemukan nyeri telan, tidak terdapat pembesalan kelenjar adenoid dan tonsil, nyer abdomen tidak ditemukan, tidak terjadi diare/konstipasi. Klien BAB 1-2 X/hari. Konsistensi tidak terlalu keras atau cair. Klien tidak biasa menggunakan obat pencahar. Pemeriksaan abdomen : simetris, rata, idak terdapat masa, tidak terdapat nyeri tekan/pantul, pembesaran limfa/hati (-) bising usus (+ kuat).

8.   Sistem Muskuloskeletal

Leher terdapat pembesaran pada daerah diatas muskulus trapezius kanan dan kiri, bergerombol dan permukaan tidak rata, pergerakan terfiksasi. Luas daerah kanan 2X5 cm. Kiri 2X4 Cm.

Ekstremitas tidak mengalami deformitas, tidak terdapat tofi, lesi, fraktur/krepitasi, oedema.

Sosial

Klien saat ini ditungui oleh keluarga dan mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya, kllien mengatakan tidak merasa kesepian, tidak merasa terasing. Menyataan tidak tahu kapan pulang, tidak tahu program pengobatan yang sedang dilakukan, menyatakan tidak tahu penyakit yang diderita

Spiritual

Klien memasrahkan kondisi sakitnuya pada tuhan (fatalistik) walaupun kurang menjalankan ibadah formal (shalat)

Data Penunjang

Laboratorium

Tanggal 4 Januari 2001

Leukosit	3,8	< 10 X 103/Ul	Differensial
Eritrosit	5,50	>4,33 X 106/Ul	Eosinofil	1-2
Hemoglobin	13,3	13,4-17,7 g/dl	Basofil	0-1
Hematocrit	40,5	40-47 %	Stab	3-5
Trombosit	270	150-350 X 103/Ul	Segmen	54-62
BUN	30	9-18 mg/dl	Monosit	3-7
Asam Urat	6,7	2 – 6 mg/dl
Creatinin	2,0	< 1,52 mg/dl	SGOT	30	< 37 U/l
Bil. total	0,98	< 1,00 mg/dl	SGPY	18	< 40 U/l
Bil direk	0,22	< 0,25 mg/dl
Bil Indirek	0,76	< 0,75 mg/dl

Pemeriksaan patologi

Limphoma Maligna, Poorly differentiated

Pemeriksaan Onkologi

Tgl 13 Januari 2002

Tidak terdapat metastase pada limpa, hepar, ginjal

Radiologi

Thorak photo tgl 12 Januari 2002 : Cor dan Paru d.b.n; sinus prenichus tajam.

ANALISA DATA

Data	Etiologi	Masalah
DS : Menyataan tidak tahu kapan pulang, tidak tahu program pengobatan yang sedang dilakukan, menyatakan tidak tahu penyakit yang diderita DO : Pasien tenang, sering berjalan-jalan dan duduk di luar ruang rawat	Kurang Informasi tentang : Regimen pengobatan yang dilakukan	Kurang pengetahuan

PERENCANAAN

Diagnosis I :

Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang regimen pengobatan

DS :

Menyataan tidak tahu kapan pulang, tidak tahu program pengobatan yang sedang dilakukan, menyatakan tidak tahu penyakit yang diderita

DO :

Pasien tenang, sering berjalan-jalan dan duduk di luar ruang rawat

Tujuan Umum :

Dengan Perawatan selama 2 hari klien dapat memahami regimen terupetik yang sedang dilakukan terhadap klien

Kriteria Evaluasi :

-          Dapat menyebutkan kembali penyakit yang dialami

-          Menyebutkan kembali Prognosis penyakit

-          Menyebutkan kembali berbagai komplikasi yang mungkin timbul

-          Menyebutkan kembali regimen teraupetik yang saat ini dilaksanakan

-          Klien tenang dan kooperatif dalam pelayanan diagnostik maupun terapeutik

Intervensi	Rasional
Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit, prognosis, komplikasi, dan regimen teraupetik	Pengkajian inisial sebagai dasar penerapana pendidikan kesehatan
Kaji harapan klien saat ini dengan perawatan yang dijalankan	Motivasi/pendidikan kesehata dapat ilakukan dengan bertolak pada motivasi dasar klien
Terangkan aspek penyakit : jenis, prognosis, komplikasi dan regimen teraupetik serta berbagai prosedur diagnostik selama pemeriksaan	Gambaran tentang aspek pengobatan  mengurangi ansietas dan meningkatkan perilaku kooperasi
Terangkan tujuan dan teknik setiap tindakan yang akan dilakukan pada kien	Meningkatkan kooperasi dan mengurangi kecemasan
Fasilitasi klien untuk mengungkapkan kembali pengetahuan dan harapan selama perawatan	Katarsis mungkin diperlukan untuk menurunkan distress dan evaluasi terhadap pendidikan kesehatan yang telah diberikan

PELAKSANAAN

Tanggal 14 Januari 2002

Dx	Jam	TINDAKAN	Paraf
1	11.00	Melakukan kontrak Menanyakan pada klien : -          Penyakit yang diderita -          Prognosis -          Pengobatan/pemeriksaan yang dijalani Menerangkan pada klien bahwa klien dalam masa pengobatan dan penentuan prognosis serta pengobatan Menanyakan kembali pelayanan kesehatan yang saat ini telah dilakukan terhadap klien

Evaluasi :

Klien menyatakan kalau boleh ia ingin pulang karena sekarang hanya diberi obat yang diminum, sehingga untuk pengobatan perikutnya ia dapat berangkat dari rumah ( melakukan berobat jalan). Klien mengatakan besok anaknya tidak akan menungguinya lagi karena harus berangkat kerja.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 15 Januari 2001

S	:	Menanyakan apakah boleh pulang bila pengobatan telah selesai	Paraf
O	:	-
A	:	Masalah tetap
P	:	Terangkan Tahapan Pengobatan yang harus dilalui Terangkan pelayanan kesehatan yang saat ini diterima
I	:	Pkl. 10.00 WIB Menerangkan bahwa klien dalam masa antara pengobatan Tahap I dan II. Menerangkan pengobatan yang dijalankan harus diberikan secara bertahap dalam jarak 3 minggu karena obat keras (citostatika) Menjelaskan bahwa dalam masa 3 minggu ini klien dievaluasi adanya efek samping obat Citostatika yang diberikan Menjelaskan berbagai efek samping pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori
E	:	Klien mengatakan cukup paham dengan kondisi yang harus dijalaninya. Klien mengatakan bahw ia merasa telinganya agak teganggu karena semenjak pengobatan kadang ia merasa suaranya saat bicara keluar dari telinganya. Perubahan Dx : PK : Efek Merugikan Terapi Antineoplastik

Tanggal 16 Januari 2001

S	:	Merasa suara keluar lewat telinga saat berbicara Terjadi tidak selalu, kadang timbul kadang tidak	Paraf
O	:	-
A	:	PK : Efek Merugikan Terapi Antineoplastik
P	:	Menjelaskan berbagai efek samping pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori Kaji berbagai kemungkinan adanya efek samping Citostatika pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori Anjurkan pada klien untuk melaporkan adanya perubahan-perubahan yang mungkin timbul Lakukan pengukuran tanda vital tiap 6 jam atau seperlunya
I	:	Pukul 11.00 WIB Menjelaskan berbagai efek samping pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori Mengkaji berbagai kemungkinan adanya efek samping Citostatika pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori Menganjurkan pada klien untuk melaporkan adanya perubahan-perubahan yang mungkin timbul Lakukan pengukuran tanda vital tiap 6 jam atau seperlunya Melaporkan perubahan dan mencatat dalam Laporan pasien
E	:	Tidak ada perubahan vital yang mungkin berhubungan dengan efek citostatika. Kemungkinan perubahan/efek ototoksik dievaluasi lebih lanjut.

Tanggal 17 Januari 2001

S	:	Merasa suara keluar lewat telinga saat berbicara Terjadi tidak selalu, kadang timbul kadang tidak	Paraf
O	:	-
A	:	PK : Efek Merugikan Terapi Antineoplastik
P	:	Kaji berbagai kemungkinan adanya efek samping Citostatika pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori Kaji perkembangan gangguan pendengaran yang terjadi Lakukan pengukuran tanda vital tiap 6 jam atau seperlunya
I	:	Pukul 09.00 WIB Mengkaji berbagai kemungkinan adanya efek samping Citostatika pada klien : -          sistem integumen -          sistem gastrointestinal -          sistem kardiovaskuler -          sistem perkemihan -          sistem neurosensori Mengkaji perkembangan gangguan penengaran yang terjadi Lakukan pengukuran tanda vital tiap 6 jam atau seperlunya
E	:	Tidak ada perubahan bermakna dari gangguan pendengaran (subyektif menurut klien). Pemeriksaan lebih lanjut belum dilakukan